睡眠窒息症的微創射頻手術

介紹

睡眠呼吸障礙包括從簡單的打鼾到阻塞性睡眠窒息症 (OSA) 的一系列病症。睡眠呼吸障礙的治療必須因人而異。初始管理應包括保守措施,如減肥、減少飲酒、體位治療和藥物治療,如局部鼻用類固醇。更有針對性的治療,例如下頜前移裝置和持續氣道正壓通氣 (CPAP) 在特定病例中是有用的,但因依從性差而受到限制。如果這些保守措施失敗,可以考慮手術。手術的目的是減少睡眠期間的氣流阻塞和湍流。這種阻塞可能發生在上呼吸道的多個部位,因此,仔細評估對於適當指導治療至關重要。具體而言,進行藥物誘導睡眠鼻內窺鏡檢查以評估誘導睡眠期間的鼻道、鼻咽、口咽和下嚥。這使臨床醫生能夠確定目標部位——特別是收縮、硬化和穩定軟組織。與所有手術一樣,目的是進行侵入性最小的手術,副作用最少,並發症最少,長期結果良好。睡眠外科醫生有許多手術選擇。
軟組織射頻消融術探針將高頻交流電輸送到組織中,引起離子激越。這隨後會導致局部組織發熱、細胞壞死和疤痕形成。組織學研究表明,病變從探頭擴散到 8 毫米周長。這具有在間質層提供治療性組織壞死但在很大程度上保持粘膜層不受影響的明顯優勢。傳輸到組織的功率由發生器內的內置算法調節。這可確保最大程度的組織壞死而不會炭化。在初始階段,有表現為疼痛和水腫的急性炎症反應;然後在三週內出現膠原蛋白沉積和疤痕。在接下來的幾週內會發生進一步的組織體積減少和瘢痕攣縮,導致軟組織變硬和收縮。
射頻可用於纖維化組織,也可用作具有最小附帶損傷的切割技術。射頻在不刺激神經和肌肉的情況下起作用,這使其在臨床環境中無需全身麻醉即可使用。
目前有幾家用於睡眠手術的射頻發生器製造商——Celon ®(Olympus KeyMed Medical Industries and Equipment Ltd.,Southend-on-Sea,UK)、Coblator ®(Arthrocare Corp,Sunnyvale,CA,USA)、Ellman ®(美國紐約州歐申賽德)、Somnus ®(美國田納西州孟菲斯 Gyrus)和 Sutter ®。它們產生的高頻交流電的頻率和極性各不相同。布魯門等人。比較了其中的四個發生器,以研究頻率或極性是否對打鼾結果或疼痛有任何影響。他們得出的結論是,所有發電機在安全性和功效方面都具有可比性 。

鼻子

在許多患者中,鼻阻塞是導致睡眠呼吸障礙的一個因素。這可能繼發於鼻中隔偏曲、息肉病或下鼻甲肥大。射頻的作用是專門解決因過敏性鼻炎或 CPAP 鼻炎引起的下鼻甲肥大,這種鼻炎對藥物治療無效。
有許多替代手術方法來處理下鼻甲,包括部分或全部鼻甲切除術、線性燒灼、粘膜下透熱術或微創輔助的鼻甲成形術。然而,據報導,這些方法會導致疼痛、出血和結痂增加。
射頻應用於粘膜下組織,導致下面的基質纖維化,使上皮保持完整。這減少了下鼻甲體積,以最大限度地減少鼻塞並與其他手術相結合改善睡眠呼吸障礙。通常,患者表現出大約 1 週的初始水腫反應,2-3 週後鼻塞有主觀改善 。
主要優點是它可以相對快速地進行,術後疼痛最小,並且能夠在臨床環境中在局部麻醉下進行。85% 的患者在術後會有一定程度的結痂,大多數情況下會在 4 週內消退。確定在手術後持續改善超過 14 個月。有時需要第二或第三階段治療。
隨機對照試驗尚未建立減少下鼻甲肥大技術之間的比較。幾項觀察性研究表明,微創輔助的鼻甲成形術在減少鼻塞方面更有效,但射頻減少產生的副作用更少。

建議技術

該手術可以在局部麻醉下在診所進行,也可以在全身麻醉下結合多級手術進行。
利多卡因 2%+ 1:80,000 腎上腺素滲入下鼻甲黏膜下層。這有助於確定探頭插入的正確平面並減少出血。
賽龍®Pro-breath 探頭的功率為 15 瓦。將針小心地插入下鼻甲的黏膜下層,並在直視下向後穿過。必須注意不要從內側刺入粘膜或從後部離開下鼻甲。一旦針頭就位,當針頭被抽出時,每隔 8 毫米短時間應用射頻。在視力下,應該可以看到下鼻甲的萎縮。鼻腔黏膜變白或冒煙表明應用過於膚淺,應將針頭重新定位到黏膜下平面。不正確的應用會導致結痂、粘連或粘膜糜爛增加。在笨重的下鼻甲中,可能需要兩次或多次應用 - 在這些情況下,鼻甲可以分為上部分和下部分。

軟齶

在超過 90% 的病例中,軟齶會導致睡眠呼吸障礙。大小的外科手術包括懸雍垂腭咽成形術、懸雍垂腭成形術和激光輔助懸雍垂腭成形術。這些侵入性手術與相當大的術後發病率相關。軟齶射頻治療可應用於軟齶間質組織,也可用於切割方式切除過多的腭組織。
射頻應用導致軟齶體積相對較小的減少。其主要作用機制被認為是由於軟齶瘢痕增多和隨後變硬,從而降低了上呼吸道的塌陷性。需要使用藥物誘導的睡眠鼻內窺鏡仔細評估患者,需要將多級應用與其他目標部位相結合,以及可能需要不止一種應用。就其本身而言,已發現該技術在改善阻塞性睡眠呼吸暫停方面的成功率約為 30%。
比較了使用射頻與激光輔助懸雍垂腭成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停的情況。他們得出結論,這兩種治療都需要多次治療,但射頻似乎具有更持久的長期結果 。回顧了射頻在打鼾手術中的應用,發現打鼾症狀在短期內有所減輕,但缺乏長期數據。發現聯合射頻和懸雍垂腭成形術在睡眠呼吸障礙方面比單獨射頻顯著更有效。
與更具侵入性的替代方法相比,該技術的主要優勢在於副作用更少。射頻對軟齶的主要副作用包括術後疼痛、淺表黏膜糜爛、水腫和腭瘺。發生率被描述為 3-4%。粘膜糜爛歸因於射頻探頭放置不當,通常會在兩週內自然癒合。確定射頻的平均術後疼痛持續時間為 2.6 天,而激光輔助懸雍垂腭成形術的平均術後疼痛持續時間為 13.8 天。人們普遍認為,此過程存在學習曲線,因為隨著經驗的增加,並發症似乎會減少。沒有研究報告手術後出現腭咽功能不全、鼻咽狹窄或吞嚥困難。
這種手術幾乎總是需要與上呼吸道的其他部位聯合進行,這會產生最好的結果 。同樣,它可能需要第二次或第三次。軟齶肌肉特別發達的患者可能更適合進行更具侵入性的手術(例如,激光輔助懸雍垂腭成形術),因為單獨的射頻治療對硬化間質組織的影響有限。同樣,為了在選定的病例中獲得更成功的結果,將懸雍垂長度減少 50% 並切除任何多餘的腭咽粘膜是有益的。這用於以微創方式進一步改善上呼吸道並結合使軟齶變硬。與更具侵入性的技術相比,它還可以保持吞嚥機制並減少鼻咽功能不全。

手術過程

該過程是在全身麻醉下使用口氣管或鼻氣管導管進行的。帶有 Draffin 棒的 Boyle-Davis 堵頭用於創建最佳手術野。用氯己定清潔粘膜以減少潛在的感染。兩個扁桃體拭子放置在軟齶後方,以防止無意中損傷咽後壁。
Celon ® ProSleep Plus 探頭的使用功率為 10 瓦。十次粘膜下應用最理想的是在軟齶上進行,儘管確切的數量取決於上顎的大小。利多卡因 2% + 1:80,000 腎上腺素在應用前滲入粘膜下平面,以減少出血並增加間質組織體積,以幫助確定正確的深度。每個應用程序應相距 8 毫米,並小心地定位在間質腭組織中。通常,兩個應用程序放置在距中線 4 毫米的位置,三個應用程序放置在這些位置的橫向 8 毫米處。應用不應導致粘膜變白或從後部離開上顎組織。
Celon ® ProCut 用於 25 瓦特以將懸雍垂減少 50% 並切除扁桃體後柱粘膜。小心確保懸雍垂是斜面的,並且在後柱和懸雍垂之間留有 2-3 毫米的粘膜。手術後,開具五天的抗生素以防止懸雍垂感染。

扁桃體

扁桃體組織是導致口咽阻塞的重要因素,並且存在於大多數睡眠呼吸障礙患者中。通常,在這些情況下,使用多種方法的扁桃體切除術是公認的技術,可有效減輕梗阻症狀。然而,扁桃體切除術與顯著的術後疼痛、出血風險以及通常至少 1 或 2 週的工作時間有關。
使用射頻治療減少扁桃體是一種替代方法。這種技術可減少軟組織,同時保持粘膜完好無損,類似於其對軟齶和舌根的影響。通過保持粘膜完好無損,術後疼痛和出血風險顯著降低。它可以在局麻或全身麻醉下結合多級手術進行。在一項使用該技術的短期研究中,9 名患者在 1-2 天內迅速恢復工作。在進一步的研究中,納爾遜對 12 名患者進行了長達 12 個月的隨訪,以證明長期結果。確定了口嚥氣道和睡眠症狀的統計學顯著改善。結果持續了12個月。6 名患者 (50%) 接受了第二次手術。儘管所有患者都有術後初期水腫,但沒有患者出現嚴重並發症。
使用射頻來減少扁桃體組織似乎對選定的患者是安全有效的。結論僅限於小型觀察性研究。可以說,扁桃體切除術在切除大扁桃體時仍然更可取,但受術後發病率的限制。射頻在扁桃體縮小術中的作用尚不完全清楚,但對於喜歡採用較小扁桃體組織進行微創手術的患者可能是有用的,作為多級手術的一部分。

建議技術

該程序是使用口氣管或鼻氣管導管進行的。扁桃體暴露於類似於傳統扁桃體切除術的 Boyle-Davis 堵嘴和 Draffin 棒。Celon ® ProSleep Plus 的使用功率為 10 瓦。探頭從內側到外側從三個點插入每個扁桃體。根據扁桃體的大小,探頭可能需要向下傾斜;這可確保射頻應用於間質扁桃體組織,而不是進入咽旁間隙。

舌根

舌根導致大約 25% 的單節打鼾和更大比例的多節打鼾。由於難以進入及其在吞嚥中的功能重要性,舌根阻塞的管理可能具有挑戰性。
非手術干預包括下頜前移夾板或下巴帶。然而,它們僅限於具有良好牙列的患者,並且通常耐受性較差。解決舌根或下嚥部阻塞的手術干預包括下頜骨截骨術、部分舌根切除術或舌骨懸吊術。儘管在挑選的患者中治療阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA) 是有效的,但這些手術具有特別的侵入性並且與顯著的發病率相關。它們通常保留給無法忍受 CPAP 的重度 OSA 患者,因為它們被認為對於不太嚴重的 OSA 和打鼾來說過於廣泛。
1999 年首次描述了舌根射頻減容術,其有效性歸因於減容術以及繼發於疤痕的舌根穩定。
已經進行了多項觀察性研究來調查射頻舌根治療在 OSA 和打鼾中的作用。最近的一項系統評價表明,短期內,結果通常是有希望的,阻塞性睡眠呼吸暫停的客觀和主觀特徵得到改善。長期結果有限,但表明初始改善可能會隨著時間的推移而減少 。
可能會出現舌頭麻木、味覺障礙和輕度舌頭無力等初始副作用,但通常會在三週內消退。在98等人。有1例舌根部血腫保守治療。有兩例因舌根水腫導致氣道受損和兩例舌根膿腫]。已建議使用氯己定清潔粘膜表面以降低這種風險。病例報告中曾報導過舌根潰瘍、吞嚥困難和結痂。
發現孤立性舌根肥大患者在單一模式射頻治療後打鼾持續改善不佳。這突出了在任何干預之前進行動態氣道評估的重要性。應仔細選擇接受此手術的患者,並確定是否有舌根變窄。該程序還應與睡眠鼻內窺鏡檢查確定的多級手術相結合。雖然該手術可以在局部或全身麻醉下進行,但全身麻醉可以顯著改善可視化,從而改善探頭放置並提高功效。
該技術的主要優勢在於其微創、幾乎沒有疼痛以及在某些機構中能夠在局部麻醉下進行。與軟齶射頻治療一樣,其缺點是長期隨期症狀復發以及可能需要多次治療。可以說,在這方面,在選定的患者中多次應用是可以接受的,因為它的發病率低,並且可以逐步改善症狀。

建議技術

該手術是在全身麻醉下用鼻氣管導管進行的。舌根黏膜用洗必泰清潔,以減少術後感染的風險。獲得手術野的最佳視野對於確保射頻電極的有效放置至關重要,從而最大限度地提高療效並減少並發症。Boyle-Davis 堵嘴和 Draffin 棒用於獲得最佳曝光。在打開 Boyle-Davis 堵嘴之前,可以通過向前拉舌頭來改善舌根的暴露。此外,對下頜舌骨施加溫和的外部壓力可以進一步優化視野。
Celon ® ProSleep Plus 的使用功率為 6 瓦。通常將六次間質應用應用於舌根,但確切數量取決於舌根組織的大小及其對患者症狀的影響。這在介入前睡眠鼻內窺鏡檢查期間被仔細評估。探頭應垂直於舌面並在內側遠離神經血管束。這降低了舌神經損傷和血腫的風險。

並發症

射頻應用的每個部位相關的具體並發症和發生率。總結了每個程序報告的並發症。並發症發生率相對較低被認為是由射頻機制引起的。射頻會引起離子攪動,因此會加熱周圍組織而不是探頭本身;這會在比直接電灼術明顯更低的溫度下產生可預測的組織損傷模式。一項組織學研究確定,由間質射頻引起的病變大小可靠地為橢圓形病變,寬度為 6-7 毫米,長度為 7-8 毫米。病灶大小與局部麻醉劑或功率設置無關。在此之後沒有發現明顯的附帶組織損傷。隨後建議為避免並發症,射頻應用應至少相隔 8 毫米,並使用局部麻醉劑增加間質體積,從而減少無意中的粘膜糜爛或瘻管。此外,射頻探頭必須完全插入以防止粘膜損傷。除了最小的組織損傷外,該技術的微創性質導致並發症發生率低。
程序 可能的並發症
下鼻甲 出血、結痂
* 粘連、感染
軟齶 上顎水腫、感染、上顎糜爛/潰瘍、上顎瘺、球狀
*出血/血腫、腭咽功能不全、吞嚥困難、咽部狹窄、出血
扁桃體 * 流血的
舌根 舌根水腫(氣道受損)、舌頭潰瘍、感染/膿腫、血腫、舌無力(舌下神經損傷)、味覺改變、舌頭麻木、吞嚥困難

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