介绍
睡眠呼吸障碍包括从简单的打鼾到阻塞性睡眠窒息症 (OSA) 的一系列病症。 睡眠呼吸障碍的治疗必须因人而异。 初始管理应包括保守措施，如减肥、减少饮酒、体位治疗和药物治疗，如局部鼻用类固醇。 更有针对性的治疗，例如下颌前移装置和持续气道正压通气 (CPAP) 在特定病例中是有用的，但因依从性差而受到限制。 如果这些保守措施失败，可以考虑手术。 手术的目的是减少睡眠期间的气流阻塞和湍流。 这种阻塞可能发生在上呼吸道的多个部位，因此，仔细评估对于适当指导治疗至关重要。 具体而言，进行药物诱导睡眠鼻内窥镜检查以评估诱导睡眠期间的鼻道、鼻咽、口咽和下咽。 这使临床医生能够确定目标部位——特别是收缩、硬化和稳定软组织。 与所有手术一样，目的是进行侵入性最小的手术，副作用最少，并发症最少，长期结果良好。 睡眠外科医生有许多手术选择。
软组织射频消融术探针将高频交流电输送到组织中，引起离子激越。 这随后会导致局部组织发热、细胞坏死和疤痕形成。 组织学研究表明，病变从探头扩散到 8 毫米周长。 这具有在间质层提供治疗性组织坏死但在很大程度上保持粘膜层不受影响的明显优势。 传输到组织的功率由发生器内的内置算法调节。 这可确保最大程度的组织坏死而不会炭化。 在初始阶段，有表现为疼痛和水肿的急性炎症反应；然后在三周内出现胶原蛋白沉积和疤痕。 在接下来的几周内会发生进一步的组织体积减少和瘢痕挛缩，导致软组织变硬和收缩。
射频可用于纤维化组织，也可用作具有最小附带损伤的切割技术。 射频在不刺激神经和肌肉的情况下起作用，这使其在临床环境中无需全身麻醉即可使用。
目前有几家用于睡眠手术的射频发生器制造商——Celon ®（Olympus KeyMed Medical Industries and Equipment Ltd.，Southend-on-Sea，UK）、Coblator ®（Arthrocare Corp，Sunnyvale，CA，USA）、Ellman ®（美国纽约州欧申赛德）、Somnus ®（美国田纳西州孟菲斯Gyrus ）和Sutter ®。 它们产生的高频交流电的频率和极性各不相同。 布鲁门等人。 比较了其中的四个发生器，以研究频率或极性是否对打鼾结果或疼痛有任何影响。 他们得出的结论是，所有发电机在安全性和功效方面都具有可比性 。
鼻子
在许多患者中，鼻阻塞是导致睡眠呼吸障碍的一个因素。 这可能继发于鼻中隔偏曲、息肉病或下鼻甲肥大。 射频的作用是专门解决因过敏性鼻炎或 CPAP 鼻炎引起的下鼻甲肥大，这种鼻炎对药物治疗无效。
有许多替代手术方法来处理下鼻甲，包括部分或全部鼻甲切除术、线性烧灼、粘膜下透热术或微创辅助的鼻甲成形术。 然而，据报导，这些方法会导致疼痛、出血和结痂增加。
射频应用于粘膜下组织，导致下面的基质纤维化，使上皮保持完整。 这减少了下鼻甲体积，以最大限度地减少鼻塞并与其他手术相结合改善睡眠呼吸障碍。 通常，患者表现出大约 1 周的初始水肿反应，2-3 周后鼻塞有主观改善 。
主要优点是它可以相对快速地进行，术后疼痛最小，并且能够在临床环境中在局部麻醉下进行。 85% 的患者在术后会有一定程度的结痂，大多数情况下会在 4 周内消退。 确定在手术后持续改善超过 14 个月。 有时需要第二或第三阶段治疗。
随机对照试验尚未建立减少下鼻甲肥大技术之间的比较。 几项观察性研究表明，微创辅助的鼻甲成形术在减少鼻塞方面更有效，但射频减少产生的副作用更少。
建议技术
该手术可以在局部麻醉下在诊所进行，也可以在全身麻醉下结合多级手术进行。
利多卡因 2%+ 1:80,000 肾上腺素渗入下鼻甲黏膜下层。 这有助于确定探头插入的正确平面并减少出血。
赛龙®Pro-breath 探头的功率为 15 瓦。 将针小心地插入下鼻甲的黏膜下层，并在直视下向后穿过。 必须注意不要从内侧刺入粘膜或从后部离开下鼻甲。 一旦针头就位，当针头被抽出时，每隔 8 毫米短时间应用射频。 在视力下，应该可以看到下鼻甲的萎缩。 鼻腔黏膜变白或冒烟表明应用过于肤浅，应将针头重新定位到黏膜下平面。 不正确的应用会导致结痂、粘连或粘膜糜烂增加。 在笨重的下鼻甲中，可能需要两次或多次应用 - 在这些情况下，鼻甲可以分为上部分和下部分。
软腭
在超过 90% 的病例中，软腭会导致睡眠呼吸障碍。 大小的外科手术包括悬雍垂腭咽成形术、悬雍垂腭成形术和激光辅助悬雍垂腭成形术。 这些侵入性手术与相当大的术后发病率相关。 软腭射频治疗可应用于软腭间质组织，也可用于切割方式切除过多的腭组织。
射频应用导致软腭体积相对较小的减少。 其主要作用机制被认为是由于软腭瘢痕增多和随后变硬，从而降低了上呼吸道的塌陷性。 需要使用药物诱导的睡眠鼻内窥镜仔细评估患者，需要将多级应用与其他目标部位相结合，以及可能需要不止一种应用。 就其本身而言，已发现该技术在改善阻塞性睡眠呼吸暂停方面的成功率约为 30%。
比较了使用射频与激光辅助悬雍垂腭成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的情况。 他们得出结论，这两种治疗都需要多次治疗，但射频似乎具有更持久的长期结果 。 回顾了射频在打鼾手术中的应用，发现打鼾症状在短期内有所减轻，但缺乏长期数据。 发现联合射频和悬雍垂腭成形术在睡眠呼吸障碍方面比单独射频显著更有效。
与更具侵入性的替代方法相比，该技术的主要优势在于副作用更少。 射频对软腭的主要副作用包括术后疼痛、浅表黏膜糜烂、水肿和腭瘘。 发生率被描述为 3-4%。 粘膜糜烂归因于射频探头放置不当，通常会在两周内自然愈合。 确定射频的平均术后疼痛持续时间为 2.6 天，而激光辅助悬雍垂腭成形术的平均术后疼痛持续时间为 13.8 天。 人们普遍认为，此过程存在学习曲线，因为随着经验的增加，并发症似乎会减少。 没有研究报告手术后出现腭咽功能不全、鼻咽狭窄或吞咽困难。
这种手术几乎总是需要与上呼吸道的其他部位联合进行，这会产生最好的结果 。 同样，它可能需要第二次或第三次。 软腭肌肉特别发达的患者可能更适合进行更具侵入性的手术（例如，激光辅助悬雍垂腭成形术），因为单独的射频治疗对硬化间质组织的影响有限。 同样，为了在选定的病例中获得更成功的结果，将悬雍垂长度减少 50% 并切除任何多余的腭咽粘膜是有益的。 这用于以微创方式进一步改善上呼吸道并结合使软腭变硬。 与更具侵入性的技术相比，它还可以保持吞咽机制并减少鼻咽功能不全。
手术过程
该过程是在全身麻醉下使用口气管或鼻气管导管进行的。 带有 Draffin 棒的 Boyle-Davis 堵头用于创建最佳手术野。 用氯己定清洁粘膜以减少潜在的感染。 两个扁桃体拭子放置在软腭后方，以防止无意中损伤咽后壁。
Celon ® ProSleep Plus 探头的使用功率为 10 瓦。 十次粘膜下应用最理想的是在软腭上进行，尽管确切的数量取决于上颚的大小。 利多卡因 2% + 1:80,000 肾上腺素在应用前渗入粘膜下平面，以减少出血并增加间质组织体积，以帮助确定正确的深度。 每个应用程序应相距 8 毫米，并小心地定位在间质腭组织中。 通常，两个应用程序放置在距中线 4 毫米的位置，三个应用程序放置在这些位置的横向 8 毫米处。 应用不应导致粘膜变白或从后部离开上颚组织。
Celon ® ProCut 用于 25 瓦特以将悬雍垂减少 50% 并切除扁桃体后柱粘膜。 小心确保悬雍垂是斜面的，并且在后柱和悬雍垂之间留有 2-3 毫米的粘膜。 手术后，开具五天的抗生素以防止悬雍垂感染。
扁桃体
扁桃体组织是导致口咽阻塞的重要因素，并且存在于大多数睡眠呼吸障碍患者中。 通常，在这些情况下，使用多种方法的扁桃体切除术是公认的技术，可有效减轻梗阻症状。 然而，扁桃体切除术与显著的术后疼痛、出血风险以及通常至少 1 或 2 周的工作时间有关。
使用射频治疗减少扁桃体是一种替代方法。 这种技术可减少软组织，同时保持粘膜完好无损，类似于其对软腭和舌根的影响。 通过保持粘膜完好无损，术后疼痛和出血风险显著降低。 它可以在局麻或全身麻醉下结合多级手术进行。 在一项使用该技术的短期研究中，9 名患者在 1-2 天内迅速恢复工作。 在进一步的研究中，纳尔逊对 12 名患者进行了长达 12 个月的随访，以证明长期结果。 确定了口咽气道和睡眠症状的统计学显著改善。 结果持续了12个月。 6 名患者 (50%) 接受了第二次手术。 尽管所有患者都有术后初期水肿，但没有患者出现严重并发症。
使用射频来减少扁桃体组织似乎对选定的患者是安全有效的。 结论仅限于小型观察性研究。 可以说，扁桃体切除术在切除大扁桃体时仍然更可取，但受术后发病率的限制。 射频在扁桃体缩小术中的作用尚不完全清楚，但对于喜欢采用较小扁桃体组织进行微创手术的患者可能是有用的，作为多级手术的一部分。
建议技术
该程序是使用口气管或鼻气管导管进行的。 扁桃体暴露于类似于传统扁桃体切除术的 Boyle-Davis 堵嘴和 Draffin 棒。 Celon ® ProSleep Plus 的使用功率为 10 瓦。 探头从内侧到外侧从三个点插入每个扁桃体。 根据扁桃体的大小，探头可能需要向下倾斜；这可确保射频应用于间质扁桃体组织，而不是进入咽旁间隙。
舌根
舌根导致大约 25% 的单节打鼾和更大比例的多节打鼾。 由于难以进入及其在吞咽中的功能重要性，舌根阻塞的管理可能具有挑战性。
非手术干预包括下颌前移夹板或下巴带。 然而，它们仅限于具有良好牙列的患者，并且通常耐受性较差。 解决舌根或下咽部阻塞的手术干预包括下颌骨截骨术、部分舌根切除术或舌骨悬吊术。 尽管在挑选的患者中治疗阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 是有效的，但这些手术具有特别的侵入性并且与显著的发病率相关。 它们通常保留给无法忍受 CPAP 的重度 OSA 患者，因为它们被认为对于不太严重的 OSA 和打鼾来说过于广泛。
1999 年首次描述了舌根射频减容术，其有效性归因于减容术以及继发于疤痕的舌根稳定。
已经进行了多项观察性研究来调查射频舌根治疗在 OSA 和打鼾中的作用。 最近的一项系统评价表明，短期内，结果通常是有希望的，阻塞性睡眠呼吸暂停的客观和主观特征得到改善。 长期结果有限，但表明初始改善可能会随着时间的推移而减少 。
可能会出现舌头麻木、味觉障碍和轻度舌头无力等初始副作用，但通常会在三周内消退。 在98等人。 有1例舌根部血肿保守治疗。 有两例因舌根水肿导致气道受损和两例舌根脓肿]。 已建议使用氯己定清洁粘膜表面以降低这种风险。 病例报告中曾报导过舌根溃疡、吞咽困难和结痂。
发现孤立性舌根肥大患者在单一模式射频治疗后打鼾持续改善不佳。 这突出了在任何干预之前进行动态气道评估的重要性。 应仔细选择接受此手术的患者，并确定是否有舌根变窄。 该程序还应与睡眠鼻内窥镜检查确定的多级手术相结合。 虽然该手术可以在局部或全身麻醉下进行，但全身麻醉可以显著改善可视化，从而改善探头放置并提高功效。
该技术的主要优势在于其微创、几乎没有疼痛以及在某些机构中能够在局部麻醉下进行。 与软腭射频治疗一样，其缺点是长期随期症状复发以及可能需要多次治疗。 可以说，在这方面，在选定的患者中多次应用是可以接受的，因为它的发病率低，并且可以逐步改善症状。
建议技术
该手术是在全身麻醉下用鼻气管导管进行的。 舌根黏膜用洗必泰清洁，以减少术后感染的风险。 获得手术野的最佳视野对于确保射频电极的有效放置至关重要，从而最大限度地提高疗效并减少并发症。 Boyle-Davis 堵嘴和 Draffin 棒用于获得最佳曝光。 在打开 Boyle-Davis 堵嘴之前，可以通过向前拉舌头来改善舌根的暴露。 此外，对下颌舌骨施加温和的外部压力可以进一步优化视野。
Celon ® ProSleep Plus 的使用功率为 6 瓦。 通常将六次间质应用应用于舌根，但确切数量取决于舌根组织的大小及其对患者症状的影响。 这在介入前睡眠鼻内窥镜检查期间被仔细评估。 探头应垂直于舌面并在内侧远离神经血管束。 这降低了舌神经损伤和血肿的风险。
并发症
射频应用的每个部位相关的具体并发症和发生率。 总结了每个程序报告的并发症。 并发症发生率相对较低被认为是由射频机制引起的。 射频会引起离子搅动，因此会加热周围组织而不是探头本身；这会在比直接电灼术明显更低的温度下产生可预测的组织损伤模式。 一项组织学研究确定，由间质射频引起的病变大小可靠地为椭圆形病变，宽度为 6-7 毫米，长度为 7-8 毫米。 病灶大小与局部麻醉剂或功率设置无关。 在此之后没有发现明显的附带组织损伤。 随后建议为避免并发症，射频应用应至少相隔 8 毫米，并使用局部麻醉剂增加间质体积，从而减少无意中的粘膜糜烂或瘘管。 此外，射频探头必须完全插入以防止粘膜损伤。 除了最小的组织损伤外，该技术的微创性质导致并发症发生率低。
| 程序 | 可能的并发症 |
|---|
| 下鼻甲 | 出血、结痂 * 粘连、感染 |
| 软腭 | 上颚水肿、感染、上颚糜烂/溃疡、上颚瘘、球状 *出血/血肿、腭咽功能不全、吞咽困难、咽部狭窄、出血 |
| 扁桃体 | * 流血的 |
| 舌根 | 舌根水肿（气道受损）、舌头溃疡、感染/脓肿、血肿、舌无力（舌下神经损伤）、味觉改变、舌头麻木、吞咽困难 |
